加盟店様限定ホームページ開設プランのFAXお申込み用紙です。
本票をプリントし（モノクロでの出力推奨）、必要項目をご記入の上、FAX番号「0422-77-7065」宛てにお送りください。
◎｢*｣印の項目は必須です。また電話番号、Eメールアドレスはお間違えのないようお願いいたします。
◎PCでインターネットからお申込みいただく場合は、こちらのお申込みフォームをご利用ください。
基本的なお客様情報です。ドメインの取得手続きにも必須ですので、もれなくご記入願います。
◎ドメインとレンタルサーバーを独自に準備される場合（ページ制作のみのお申込み）もご記入願います。
| *会社名 | 〈かな漢字〉 | |
|---|---|---|
| 〈よみがな〉 | ||
| 〈英 語〉 | ※空欄でも可 |
|
| *加盟店様種別 | 1：二次店 2：基幹店 3：ブロック店 ※一つ選びチェックマークをつけてください |
|
| *ご住所 | 〒 | - |
| 〈かな漢字〉 | ※都道府県～ |
|
| 〈よみがな〉 |
|
|
| *代表者 | 役職名 | （例：代表取締役社長） |
| ご氏名 | ||
| *担当者所属部門 | （例：本社総務部） |
|
| *担当者ご氏名 | 〈かな漢字〉 | |
| 〈よみがな〉 | ||
| 〈ローマ字〉 | ||
| *ご連絡先電話番号 | -- | |
| *FAX番号 | -- | |
| *ご担当者Email | ＠ ※英数小文字。大きめに書いてください |
|
サーバーの設定作業で最初に必要となる情報です。ホームページのコンテンツ（記事の内容や写真等）については、お申込み受付けから1～2営業日以内にご連絡・確認させていただきます。
◎ドメインとレンタルサーバーが不要な場合（ページ制作のみのお申込み）、「ご質問・ご要望」欄にその旨と、サーバー・レンタルサービスのプロバイダー名をお書き添え願います。
| ご希望ドメイン名 | 候補1： | .com .jp .co.jp |
|---|---|---|
| 候補2： | .com .jp .co.jp |
|
| 候補3： | .com .jp .co.jp |
|
（例1：nogawa.com / 例2：nogawa-sosai.jp / 例3：nogawasosai.co.jp） ※ご希望ドメイン名が他者に取得されている場合がありますので、候補を3つ揚げてください。 |
||
| *追加メールアドレス | 不要 必要 [：個] （最大9個まで追加可能） ※標準で1個（問合せ窓口用）が付属します。別途追加したい場合、個数を指定してください。 |
|
| *社名又は屋号 （ホームページ名称） |
[例1：（株）野川葬祭／例2：メモリアル野川] |
|
| *ホームページデザイン | No.1 新緑 No.2 老桜庭 No.3 寒桜 オリジナル制作 ※一つ選びチェックマークをつけてください。（お申込み後、制作着手前までは変更可能） |
|
| *ページの追加 | 不要 必要 よくわからない ※会社概要や祭壇セットの詳細その他 |
|
| *公開日について | 1）特に希望なし 2）出来るだけ早く公開したい 3）指定した日に公開したい [ご希望の公開日：月 日] ※一つ選びチェックマークをつけてください。3）の場合はご希望日も記入してください |
|
| ご質問・ご要望 | |
|
○ご記入・送信いただいた情報は、お問合せ/お申込み以外の目的で使用することは一切ありません。
○お客様の情報は厳重に保管し、外部や他社へ提供したり、その他広告等にご本人の承諾なしに無断で使用することは決してありません。